2022年代孕首选_三代试管成功的姐妹_子宫内膜太薄导致多次试管失败怎么办？薄

很多患者在试管婴儿助孕期间都会有子宫内膜薄的困扰，好不容易积攒了优质胚胎，终于等到可以移植了，却可能因为子宫内膜过薄而取消周期。天津爱维医院辅助生殖妇科的副主任医师董素云为大家科普薄型子宫内膜的病因，以及相应的助孕策略。

子宫内膜厚度随着月经周期改变，月经期子宫内膜较薄，约为1~4mm，早卵泡期为4～8mm，晚卵泡期为8～14mm，分泌期为7～14mm。适当厚度的子宫内膜是获得成功妊娠的重要条件之一，若子宫内膜厚度低于6mm，妊娠的可能性极低。

薄型子宫内膜是指子宫内膜厚度低于能够获得妊娠的阈厚度。目前大多数学者认为，在辅助生殖技术（ART）中hCG，经阴道超声测定子宫内膜厚度7mm即可认为是薄型子宫内膜，5mm则为超薄型子宫内膜。

薄型子宫内膜的主要病因

①医源性损伤：在清宫术、诊断性刮宫、子宫内膜消融术、子宫整形术等各种宫腔操作中，如果内膜组织过于脆弱或手术操作过于用力，可导致内膜基底层损伤，其中较为常见的是人工流产后宫颈或宫腔粘连。

②药源性损伤：长期应用口服避孕药、某些促排卵药（如克罗米芬）可能是引起薄型子宫内膜的原因。

③炎症：子宫内膜结核以及其他累及子宫腔的慢性非特异性炎性改变可造成内膜细胞损伤、死亡，，使维持子宫内膜增殖的内膜干细胞功能受损或数量丢失，导致子宫内膜偏薄，腺体和间质萎缩，，造成瘢痕化。

④不明原因：传统观点认为薄型子宫内膜形成的主要原因是雌激素受体（ER）异常，且有学者研究认为不明原因性薄型子宫内膜可能与ER基因（ERa、ERβ）多态性有关，并认为基质细胞孕激素受体（PR）的高表达与子宫内膜三线征有关，ER、PR在A、B型子宫内膜的表达差异有统计学意义。

薄型子宫内膜的助孕策略

①雌激素替代：雌激素替代治疗广泛应用于IVF中，基础研究和临床工作中发现一定剂量的雌激素可以促进子宫内膜修复及增厚，从而可能改善子宫内膜容受性，提高妊娠率。

②HCG或粒细胞集落刺激因子宫腔灌注：有文献研究显示，HCG可诱导子宫内膜上皮细胞产生前列腺素E2，从而促进子宫内膜细胞分化和增殖的作用，透性，有效提高胚胎种植率；而粒细胞集落刺激因子能够改善子宫内膜对雌激素及血管活性药物抵抗、对子宫内膜炎症具有治疗作用，促进子宫内膜细胞增生以及改善子宫内膜容受性。

③干细胞治疗；

④富血小板血浆自体移植：

⑤中医治疗；

⑥改善盆腔血流灌注的治疗，如：阿司匹林，维生素E，左旋精氨酸、枸橼酸西地那非以及盆底神经肌肉电刺激等。

在移植周期如果出现子宫内膜薄也不要过分担心，目前有学者认为当子宫内膜厚度仅有6mm，在移植高质量的胚胎后，仍有50%的妊娠率，因此不建议仅依据内膜厚度而取消移植周期。大家在医生的指导下，合理规范的个体化处理薄型子宫内膜，相信会有良好的妊娠结局。

*仅供医学专业人士阅读参考

金秋九月，丹桂飘香，2021会学术基地高峰论坛，于9月24-26。本次会议结合国内外生殖医学领域的研究进展，从基础研究到临床实践，全方位探讨生殖医学最前沿技术和策略，为我们带来一场学术饕餮盛宴。

在9月25，来自结合最新的研究，为广大参会者详细介绍了“单囊胚移植策略选择”的讲题。

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单胚胎移植发展趋势

辅助生殖技术（ART）发展40余年取得质的飞跃，生殖医学已从追求妊娠率转变为追求健康活产。ART治疗成功的标准定义发展为“无卵巢过度刺激综合征（OHSS）的临床妊娠，单胎足月健康活产”。

在国际上，目前有75个国家在上报ART数据，监测63%-70%全球ART周期数，结果显示单胚胎移植总体呈上升的趋势。其中美国辅助生殖技术协会（SART） 数据显示，2008-2017年，单胚胎移植比例逐年增加，多胎妊娠率逐年下降；在英国，2009年英国人类受精与胚胎协会（HFEA）制定了法规推行单胚胎移植，这也使得英国国内多胎率由2009年的24%降至2012年的10%；除此以外，瑞典、芬兰、行单胚胎移植，以期将多胎率降至10%以下。

而据我国中华医学会生殖医学分会2018年度辅助生殖技术数据报告显示，与2017年相比，胚胎移植数目出现下降，但两枚胚胎移植比例仍超过50%，升。

单囊胚移植的IVF临床证据

单胚移植的结局如何？孙教授就单囊胚移植的现状进行了介绍。

2016年一项纳入12项随机对照研究（RCT）的Meta分析，比较了囊胚与卵裂期胚胎鲜胚移植活产率。结果显示，移植胚胎数目上，卵裂期＞囊胚，但活产率囊胚优于卵裂期，在，两组无显著差异；移植胚，囊胚优于卵裂期。

一项纳入19项RCT研究的Meta分析，比较了鲜胚移植多胎率，结果发现，移植卵裂期胚胎数目＞，两组多胎率无差异，单胚胎移植以及移植胚，两组均无差异。孙教授指出，这些证据均支持囊胚移植。

美国发布的SART数据（2004-2013年，181523名人群数据），对单囊胚和单卵裂期进行了对比。结果显示，首次单胚胎移植鲜胚，在活产率上，囊胚＞卵裂期，提升15%左右；当年龄≤37岁，至少有1，单卵裂期与单囊胚移植均能获得较好的临床结局，，在1.6%-2.2%范围；当首次鲜胚移植失败，再进行单胚胎移植冷冻胚胎移植（FET），在活产率上，囊胚＞卵裂期，增加10%左右，多胎率控制在＜2%，冻胚活产率低于鲜胚移植，主要与冻胚患者年龄增加有关。

美国SART数据同样对单囊胚与双卵裂期进行了对比。结果显示，在首，两组活产率无显著差异，而在多胎率方面，双卵裂期＞单囊胚，约增加12-15倍；在首次鲜，FET单囊胚与双卵裂期活产率同样无显著差异，且双卵裂期多胎率＞单囊胚，约增加16倍。

在我国，由陈子江教授牵头的多中心RCT研究结果显示，，双卵裂期活产率为50.2%，单囊胚期为41.3%，但在双胎率方面，双卵裂期为16%，远远高于单囊胚期的1.5%；，双卵裂期活产率为48.7%，单囊胚期为53.2%，在双胎率方面，双卵裂期为17.4%，同样远远高于单囊胚期的2.8%。

在单囊胚与双囊胚方面，SART数据也进行对比，结果显示：首次鲜胚移植，双囊胚在预后较好人群（≥1个冻胚）中活产率仅较单囊胚增加7%，但多胎率增加近20倍；首次鲜胚移植失败人群，FET双囊胚活产率较单囊胚增加13%，19倍。2020年一项纳入3项RCT研究的Meta分析显示，在活产率方面，双囊胚显著高于单囊胚，，双囊胚也是显著高于单囊胚。这些证据提示，双囊胚可提高活产率，但需注意多胎妊娠对新生儿围产结局的影响。

来自瑞典的一项纳入61313名患者、124700取卵周期的IVF分析，探究了单囊胚移植对IVF成功率的影响。结果显示，单胚胎移植比例中，鲜胚比例为84%，冻胚比例为98%，单囊胚移植中鲜胚比例为31%，冻胚比例为88%。同样，该项研究也探讨了移植策略对IVF成功率的影响，结果显示，鲜胚+冻胚累积活产率为27%-36.3%，其中鲜胚较平稳，约为23%，活产率无显著变化，而冻胚约为5%-15%，活产率在逐年增加。可见，FET活产率增加是瑞典累积活产率增加的主要原因。

，探究全囊胚移植对IVF妊娠成功率的影响，分析从全卵裂期胚胎逐步转向全囊胚移植的临床结局，结果显示：胚胎移植数目逐渐减少，全囊胚移植组平均移植胚胎数目1.12个；在活产率/胚胎、活产率及累积活产率/OR方面，全囊胚移植组并未显著下降；，无胚胎移植比例显著增加。这些证据表明，囊胚移植并不降低影响IVF妊娠结局，但可降低多胎率，改善围产结局。

关于单胚移植新生儿围产结局方面，2010 BMJ纳入了8项RCT研究的meta显示，单胚胎移植降低早产及新生儿体重发生风险；2012 Fertlity纳入8项RCT研究的meta显示，单胚胎移植降低早产及新生儿低体重发生率；美国SART数据显示，与自然妊娠比较，单胚移植早产发生率、小于胎龄儿（SGA）及新生儿评分无显著差异，而多胚移植新生儿评分及NCU发生率显著升高。

另外，不同的预后人群中单囊胚移植新生儿围产结局也不同。美国SART数据显示，在预后良好人群，年龄≤37结局最佳；在预后一般人群，年龄≤37结局最佳；而在38-42岁之间，移植2个囊胚的新生儿结局略有提升，但无统计学差异；在预后较差人群中，移植单个与多个囊胚新生儿围产结局无显著差异。

因此，在预后较好以及预后一般人群中，为改善新生儿围产结局，建议年龄≤37岁人群行单囊胚移植，而在预后较差人群中，移植胚胎数目增加不影响新生儿结局。在胚胎移植数目上，2018年《》指出：第一周期移植胚胎数目不得超过1个，每个周期胚胎移植总数不超过2个。

单胚胎移植优化策略

那么，单囊胚应选择鲜胚还是冻胚？

2019年，Lancet杂志上发表了来自中国1650名大样本多中心的RCT研究，该研究在排卵正常人群中比较了首次新鲜与冷冻囊胚移植的临床结局。结果发现，单囊胚移植比例中，鲜胚占97.4%，冻胚占94.7%，在主要结局指标活产率方面，冻胚高于鲜胚，约增加10%，临床妊娠率、种植率以及新生儿体重方面，冻胚均高于鲜胚；在排卵正常预后较好人群中，冷冻单囊胚移植可显著改善IVF结局，这为单囊胚移植策略提供了高质量的循证医学证据。

2020年，BMJ杂志发表了来自欧洲460名多中心的RCT研究，致力于比较新鲜囊胚与冷冻囊胚临床结局。结果显示，两组在持续妊娠率、活产率、妊娠期并发症及围产儿结局方面均无差异。2021年，Human reproduction杂志发表了来自荷兰204例单中心RCT研究。该研究发现：在累积持续妊娠率、活产率及临床妊娠率方面，全胚冷冻后单囊胚移植均低于常规鲜囊胚+冻囊胚。

孙教授指出，以上3项RCT研究结果存在争议，其主要原因在于纳入人群不一致，中国纳入人群为预后较好人群，平均年龄28.8岁，获卵数平均为14个，而欧洲人群年龄平均为32.3岁，获卵数为89个，且包含一些预后较差人群。

接着，孙教授介绍了单囊胚的选择，D5还是D6？2019年，Human reproduction杂志发表了一项纳入29项研究的Meta分析，比较相同形态学评分D5和D6囊胚移植的临床结局。结果显示，在临床妊娠率方面，D5＞D6，分层分析显示，鲜胚及玻璃化冷冻D5优于D6，而慢速冷冻D5与D6无显著差异，因此，优先推荐移植D5囊胚，无D5，D6囊胚也是可选的移植胚胎。

最后，孙教授还介（Time-Lapse）技术，并指出，Time-Lapse提升单囊胚移植成功率的应用目前还处于试验阶段，仍需大样本研究进行验证。

小结

孙教授最后总结道，实施选择性单囊胚移植是降低多胎率，获得单胎足月活产的最佳选择，成为全球ART的趋势。

单囊胚移植胚胎选择策略：

①鲜胚or冻胚存在争议，但预后良好人群仍推荐冻胚移植；

②优先推荐移植D5囊胚，无D5，D6囊胚也是可选择的移植胚胎；

③PGTA在囊胚选择的有效性仍存争议，但在高龄人群中仍具有一定的价值；

④目前的循证医学证据不支持Time-Lapse选择胚胎的有效性，未来大数据及AI的发展可能会提供新思路。

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如何提高试管婴儿的成功率？做试管婴儿之前，需要检查一下子宫腔，看看子宫腔内的环境是是否正常。为了有效提高试管婴儿的成功率，夫妻双方应该在做试管婴儿之前调整好自己的状态。

1.生活调节

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许多人有熬夜的习惯。他们喜欢辛辣、油腻、油炸的食物，女性特别喜欢吃冷饮，对身体有害。因此，夫妻双方互相督促，养成合理健康的生活习惯，保，饮水量，健康饮食习惯，而且不能随意挑食。身体健康是宝宝健康成长的良好基础；做试管前，夫妻双方都要戒烟戒酒，戒掉一切不良习惯，保证身体健康。

2.加强身体素质锻炼

由于严重缺乏锻炼，现代人容易患风寒感染等小病。建议定期进行身体锻炼，促进血液循环，预防感冒等各种小病。建议每周至少做两三次有氧运动。

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